Кому: [Наименование исполнителя и адрес]
От: [ФИО]
Адрес для ответа: [Почтовый адрес]
Контакт для связи: [Телефон или электронная почта]

УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ДОГОВОРА И ТРЕБОВАНИЕ О ВОЗВРАТЕ ОПЛАТЫ

Между мной и вами заключён договор [Номер и дата] на [Работа и результат]. Цена договора составляет [Цена] рублей. Мной оплачено [Оплаченная сумма] рублей [Даты и документы платежей]. Сведения о выполнении и приёмке: [Фактическое состояние и приёмка].

Обнаружены недостатки [Недостатки и даты]. Основание отказа: [Конкретное основание]. Оно подтверждается [Документы и обстоятельства основания].

На основании статьи 29 Закона РФ «О защите прав потребителей» отказываюсь от исполнения указанного договора. Требую вернуть [Сумма возврата] рублей. Расчёт этой суммы с учётом оплаты, уже возвращённых денег и обстоятельств договора: [Расчёт].

Прошу исполнить денежное требование в течение десяти дней со дня его предъявления согласно статье 31 указанного Закона. Способ возврата: [Способ и реквизиты]. Ответ прошу направить [Контакт].

Приложения: [Приложения].

[Дата]                         [Подпись] / [ФИО]