Кому: [Наименование исполнителя и адрес]
От: [ФИО]
Адрес для ответа: [Почтовый адрес]
Контакт для связи: [Телефон или электронная почта]

УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ УСЛУГИ

Между мной и вами заключён договор [Номер, дата и услуга]. По нему внесено [Сумма] рублей [Даты и способы платежей].

На основании статьи 32 Закона РФ «О защите прав потребителей» уведомляю об отказе от исполнения договора с [Дата отказа].

По имеющимся у меня сведениям до отказа исполнено [Исполненная часть и разногласия]. Прошу вернуть неиспользованный остаток оплаты с учётом законно обоснованных удержаний и предоставить расчёт: стоимость оказанной части отдельно от фактически понесённых расходов, связанных с исполнением моего договора, с подтверждающими документами.

Мой предварительный расчёт остатка или сведения, необходимые для его уточнения: [Предварительный расчёт или недостающие сведения]. Прошу произвести возврат и направить ответ до [Предлагаемая дата].

Способ возврата: [Способ возврата и реквизиты]. Контакт для ответа: [Контакт].

Приложения: [Приложения].

[Дата]                         [Подпись] / [ФИО]