Кому: [Наименование исполнителя и адрес]
От: [ФИО]
Адрес для ответа: [Почтовый адрес]
Контакт для связи: [Телефон или электронная почта]

ВОЗРАЖЕНИЕ НА УДЕРЖАНИЯ ПОСЛЕ ОТКАЗА ОТ УСЛУГИ

По договору [Номер, дата и услуга] оплачено [Оплаченная сумма] рублей. Уведомление об отказе направлено [Дата] и получено вами [Дата и подтверждение]. Возвращено [Возвращённая сумма].

В вашем расчёте или ответе от [Дата] удержано [Удержанная сумма] рублей по позициям [Позиции расчёта]. Не согласен(на) с [Спорные позиции и причины].

Прошу представить расчёт стоимости фактически оказанной части услуги с указанием дат и объёма, а также состав фактически понесённых расходов, связанных с исполнением моего договора, и подтверждающие документы. Прошу исключить двойной учёт одних затрат и пояснить правовое основание иных удержаний с учётом статей 16 и 32 Закона РФ «О защите прав потребителей».

Мой расчёт возврата или сведения, необходимые для его уточнения: [Расчёт возврата или недостающие сведения]. Прошу вернуть обоснованный остаток и направить расчёт до [Предлагаемая дата]. Способ возврата и контакт: [Способ возврата и контакт].

Приложения: [Приложения].

[Дата]                         [Подпись] / [ФИО]